Mettere in discussione le spiegazioni soddisfacenti

Gli errori più insidiosi nascono da spiegazioni così sufficientemente convincenti che portano ad interrompere la ricerca di alternative.

Nella percezione comune il bravo medico è quello che arriva subito alla diagnosi. Ascolta il paziente, osserva pochi dettagli decisivi e pronuncia la parola giusta. Questo per via di un’immagine antica, rassicurante e profondamente radicata nella cultura occidentale. Anche noi medici ne subiamo il fascino. Dopo anni di studio e di pratica, identificare una patologia rappresenta una forma di gratificazione intellettuale. Significa aver riconosciuto uno schema all’interno del disordine apparente dei sintomi e saper dare un nome a qualcosa che, fino a pochi istanti prima, ne era privo.

Eppure, frequentando ambulatori e sale operatorie, mi sono convinto che la diagnosi occupi nella medicina contemporanea un posto troppo importante, quasi sopravvalutato. Infatti, tendiamo a considerarla un punto di arrivo quando, nella migliore delle ipotesi, dovrebbe essere considerata una tappa intermedia per il raggiungimento del benessere del paziente.

La lettura di Popper ci aiuta a capire come muoverci in questo difficile percorso. Il filosofo infatti sosteneva che la conoscenza non avanza grazie alle conferme, ma grazie alle smentite. Ovvero che una teoria scientifica non diventa più affidabile perché qualcuno la considera vera, ma al contrario perché ha resistito ai tentativi di dimostrarne i limiti.

Quando la lessi, mi sembrò una riflessione valida solo per la fisica e la filosofia della scienza, ma oggi penso che si adatti con precisione anche al lavoro quotidiano del medico.

La medicina, quindi, secondo Popper, può essere vista non come la scienza delle risposte, ma come la disciplina che cerca di ridurre al minimo il numero delle domande sbagliate.

Tempo fa visitai Edmondo, un paziente già operato per una sindrome del tunnel carpale. L’intervento era stato eseguito correttamente, eppure alcuni sintomi persistevano, con fastidio e dolore notturno. Nulla di particolarmente insolito, ogni chirurgo della mano incontra pazienti che recuperano più lentamente del previsto o che continuano a lamentare disturbi residui, magari perché operati in stadi compressivi avanzati. A una prima lettura la diagnosi per i sintomi di Edmondo sarebbe stata una cicatrice sensibile e dolente, associata alla sofferenza nervosa prolungata, con recupero incompleto. Fin troppo plausibile.

Con l’esperienza si impara che, gli errori più insidiosi della medicina non nascono quasi mai da idee stravaganti, quelle si scartano subito. Nascono piuttosto da idee ragionevoli, ovvero da spiegazioni sufficientemente convincenti che portano ad interrompere la ricerca di alternative.

Visitando Edmondo, alcuni particolari iniziarono lentamente a emergere. L’indice ed il pollice presentavano proporzioni leggermente più grandi delle altre dita e dell’altra mano, ma non abbastanza da attirare immediatamente l’attenzione. L’ecografia del nervo mediano mostrava poi un reperto inatteso: il nervo era enormemente aumentato di volume e i suoi fascicoli apparivano separati da abbondante tessuto fibro-adiposo, con un’immagine caratteristica che gli autori anglosassoni descrivono con una definizione semplice ed efficace: spaghetti-like appearance.

Alla luce dei nuovi reperti, la diagnosi finale fu quella di lipomatosi del nervo mediano associata a una forma lieve di gigantismo digitale. Si tratta di una patologia rara, tuttavia non è questo l’aspetto interessante della vicenda, perché le malattie rare si presentano, anche se meno frequentemente delle altre. Ciò che trovo significativo è che gran parte degli indizi necessari per sospettarla erano sempre stati lì, in quanto la mano di Edmondo non aveva improvvisamente cambiato forma. Semmai era cambiato il modo di guardarla.

L’intervento iniziale era stato eseguito correttamente, ma era l’intervento giusto di una diagnosi incompleta. E infatti era stata incompleta anche la risoluzione dei sintomi.

Siamo abituati ad immaginare l’errore come il prodotto dell’ignoranza, pensando che il medico sbagli perché non sa abbastanza. In realtà accade spesso il contrario: più aumenta la nostra competenza, più aumenta il rischio di riconoscere troppo rapidamente ciò che crediamo di avere già visto. L’esperienza, infatti, ci rende efficienti nel riconoscere gli schemi e, proprio per questo, talvolta meno sensibili alle anomalie che li contraddicono.

Atul Gawande, chirurgo e scrittore, ha passato buona parte della carriera a studiare un tema che a molti colleghi non piace: gli errori dei professionisti sanitari. Ha dedicato molte pagine a questo tema, e la sua intuizione non riguarda un ambito della chirurgia, bensì la natura umana. Anche i professionisti migliori dimenticano i dettagli, trascurano informazioni e costruiscono spiegazioni premature, per questo la sicurezza non nasce soltanto dalla competenza individuale ma dai sistemi che obbligano quella competenza a confrontarsi continuamente con il dubbio.

Le checklist, le discussioni multidisciplinari, i secondi pareri, il confronto tra colleghi sono strumenti costruiti per contrastare una tendenza profondamente umana: quella di affezionarsi alle proprie convinzioni.

A ben vedere, Popper e Gawande parlano dello stesso problema da prospettive diverse. Il primo si interrogava su come progredisce la conoscenza, mentre il secondo su come si riducono gli errori. Entrambi arrivano a una conclusione simile: le idee migliori non sono quelle che ci convincono di più, ma quelle che sopravvivono al maggior numero di obiezioni. Nel quotidiano ho imparato ad avere fiducia di chi è disposto a rimettere in discussione le proprie convinzioni più di chi le difende a ogni costo.

Mi rassicura il collega che si confronta, che cerca un secondo sguardo quando un caso non lo convince fino in fondo, più di chi ritiene di avere sempre una risposta pronta. E continuo a considerare una virtù quella curiosità professionale che porta a tornare sulle immagini di una risonanza, a rileggere un esame e a verificare un dettaglio apparentemente secondario. In altre parole, in medicina, la sicurezza è necessaria molto più della certezza.

La storia di Edmondo non dimostra che i medici sbagliano. Questo lo sappiamo da sempre. Dimostra che la qualità di una decisione clinica dipende spesso dalla disponibilità a mettere in discussione una spiegazione apparentemente soddisfacente.