La medicina non cura i desideri

Il medico non assume il desiderio del paziente come fondamento della decisione terapeutica. La terapia viene scelta sulla base della diagnosi e della valutazione clinica. Questo principio costituisce uno dei fondamenti del ragionamento clinico, come anche che il sintomo e la diagnosi non stanno in relazione biunivoca.

Una richiesta terapeutica in un sano rapporto medico-paziente merita ascolto, ma non necessariamente coincide con la terapia più appropriata. La terapia appropriata la deciderà il medico al termine del percorso diagnostico.

L’esperienza clinica mostra che fare così, normalmente, funziona meglio che fare il contrario, visto che il modo in cui una persona interpreta e racconta il proprio malessere può rappresentarne una spiegazione soggettiva o persino immaginifica.

Eliminare un sintomo, intervenire sul fenomeno osservabile può produrre un miglioramento apparente e, nello stesso tempo, ritardare o impedire l'individuazione della causa che lo ha generato. Per questo la medicina dedica tanto tempo agli esami, all'osservazione e alla ricostruzione della storia clinica. L'obiettivo non è rispondere nel modo più rapido possibile, ma stabilire se la risposta immaginata dal paziente, o perfino dal medico, stia realmente in relazione al problema da risolvere.

Questa impostazione assume rilievo in condizioni particolari come quando un adolescente manifesta il desiderio di intraprendere una transizione di genere. La richiesta e la sofferenza esistono, ed entrambe meritano di essere prese sul serio. Ma merita di essere preso sul serio anche il rapporto causale. 

Il corpo cui viene attribuita l’origine della sofferenza è lo stesso corpo attraverso cui quella sofferenza viene interpretata. La diagnosi non assume come proprio oggetto il giudizio che il paziente formula sul proprio corpo, ma il corpo stesso, la sua storia clinica e i meccanismi che possono spiegare quella sofferenza. Il compito del medico consiste proprio nel distinguere l'interpretazione che il paziente dà del proprio disagio dalle cause che possono averlo generato.

Richiedere un cambiamento di sesso è un sintomo, non la patologia, è, cioè un elemento clinico da interpretare, non una diagnosi. 

Intendo dire che la richiesta di una transizione non costituisce, di per sé, una diagnosi. È un elemento clinico, un dato anamnestico, un'espressione di sofferenza che richiede interpretazione. Esprime un disagio, come a dire: mi fa male qui, mi fa male il mio essere.

Tale sofferenza può essere riconducibile a condizioni cliniche differenti oppure a una combinazione di fattori psicologici, evolutivi, relazionali e sociali, nessuna delle quali deve essere assunta come vera aprioristicamente visto che le possibili spiegazioni sono numerose e non si escludono reciprocamente.

Può trattarsi di una disforia di genere persistente. Possono però concorrere anche condizioni psicologiche, difficoltà evolutive, vissuti traumatici, dinamiche familiari, influenze sociali o altri fattori ancora.

Nessuna di queste ipotesi può essere accolta o esclusa prima di un'indagine adeguata. Se il percorso terapeutico viene impostato assumendo come certa una spiegazione che non è ancora stata verificata, il rischio non consiste soltanto nell'intraprendere la strada sbagliata, ma anche nel rendere più difficile riconoscere quella corretta.

L'irreversibilità attribuisce a questo problema un peso particolare. Ogni intervento permanente modifica il quadro clinico sul quale la diagnosi continua a costruirsi. Il tempo, che in medicina costituisce spesso uno strumento di osservazione, perde parte della propria funzione una volta che il corpo è stato trasformato da ormoni o chirurgia. Per questo la cautela non rappresenta un atteggiamento conservatore, ma una conseguenza della logica diagnostica. Quanto più un intervento è destinato a produrre effetti permanenti, tanto maggiore dovrebbe essere la solidità delle ragioni che lo giustificano.

Un confronto utile può essere fatto con altre condizioni nelle quali il paziente attribuisce al proprio corpo un significato profondamente diverso da quello osservato dal clinico. Nell'anoressia nervosa, ad esempio, la persona può vivere come desiderabile una progressiva perdita di peso e chiedere che tale percorso non venga ostacolato. La medicina non interpreta quella richiesta come criterio sufficiente per orientare la terapia, perché ritiene che la rappresentazione del corpo faccia parte della condizione clinica stessa.

Questo non significa assimilare l'anoressia alla disforia di genere, che costituiscono realtà differenti, ma osservare che in entrambi i casi il compito del medico consiste nel distinguere la descrizione che il paziente offre del proprio disagio dal meccanismo che lo produce. È questa distinzione che rende necessaria la diagnosi e che impedisce di identificare automaticamente il desiderio espresso con il trattamento appropriato.

Uno degli errori più gravi che la medicina potrebbe commettere consiste nel trasformare una categoria diagnostica in una categoria identitaria. Quando un fenomeno culturale produce nuove modalità attraverso cui gli adolescenti interpretano il proprio disagio, aumenta il rischio che esperienze psicologiche molto diverse vengano ricondotte sotto un'unica etichetta clinica. La diagnosi serve proprio a evitare questo errore: distinguere ciò che appare simile da ciò che ha cause differenti.