Quando la mano torna e il paziente no.

Carl Jung faceva spesso le solite cinque domande ai nuovi pazienti. Gli servivano a portare alla luce la distanza tra chi il paziente fosse e chi stesse cercando di essere. La quinta domanda era semplice e potente: qual è il significato della tua vita in questo momento? 

Questa domanda non è una da medico in senso stretto, non è la domanda che mi viene automatica da fare come chirurgo della mano dopo una lesione tendinea, o mentre mi occupo della gestione postoperatoria di una frattura del radio distale. Eppure, e qui inizia il ragionamento che voglio sviluppare, la sua assenza sistematica nella relazione medico-paziente dopo un trauma della mano, può produrre danni psicologici e clinici che vanno oltre la singola lesione. 

Il corpo come testo mal letto 

Tra tutti gli organi, la mano è quello che incorpora il più alto coefficiente di identità in senso strettamente fenomenologico: la mano è l’interfaccia primaria tra soggettività e realtà. Scrivere, suonare, operare, accarezzare o stringere non sono attività mediate dalla mano, sono attività costituite da essa. Una lesione alla mano per il paziente è l’interruzione di una parte del sé in azione. 

Il sistema diagnostico e terapeutico, d’altra parte, è però strutturato per leggere il corpo su parametri oggettivi: radiografie, test di motilità, misurazione della forza di presa e valutazione della sensibilità. Questi strumenti sono necessari, ma non sufficienti per una comprensione completa. Essi misurano ciò che la mano non riesce più a fare in termini funzionali assoluti, ma non ciò che quella perdita funzionale significa simbolicamente e identitariamente proprio per quel paziente, proprio in quel momento della sua vita. 

La confusione tra questi due livelli di analisi è forse la principale fonte di dissonanza nella relazione chirurgo-paziente. Il medico valuta il risultato del gesto operatorio, mentre il paziente valuta la propria esistenza. Decisamente due punti di vista poco comparabili. 

La domanda che non viene posta 

Tornando a Jung, come prima domanda, chiedeva: Cosa stai evitando? infatti riteneva che la direzione verso cui non vogliamo guardare sia quasi sempre la direzione in cui si trova ciò di cui abbiamo più bisogno. Per questo chiedeva di nominare l’evitamento. Perché ciò che non viene nominato non esiste come oggetto indagabile anche se esiste come soggetto attivo condizionante. 

Nel contesto del trauma della mano, questa domanda assume una forma simile decisamente rilevante: 

cosa il paziente ha smesso di fare da quando si è fatto male alla mano non a causa dell’impossibilità fisica? Cioè, a causa del ritiro volontario da attività che sarebbero ancora possibili. È necessario procedere così perché l’evitamento precede spesso la disabilità reale identificandola e consolidandola. 

L’aspettativa dichiarata dal paziente: voglio tornare a suonare la chitarra, voglio riprendere il lavoro in cantiere, voglio che la mano torni come prima è raramente l’aspettativa reale. Si può dire che sia la versione socialmente accettabile, quella che ha imparato a formulare perché è l’unica che il medico sembra capace di raccogliere. Dietro di essa si nascondono pensieri di ordini completamente diversi: il terrore di non essere più riconoscibili a sé stessi, la paura che la disabilità residua riveli qualcosa di fondamentalmente fragile nella propria identità, il desiderio mai dichiarato, che il medico dica in maniera rassicurante che andrà tutto bene. 

Questa struttura a doppio livello delle aspettative è la risposta adattiva di un soggetto che ha capito che il medico non ha strumenti per accogliere il livello profondo. Quindi lo occulta. E il medico, che ha solo gli strumenti che ha, non lo cerca. Si instaura così un’intesa implicita: parleremo solo di ciò che possiamo misurare. 

Il problema delle aspettative non esplicitate 

Le aspettative non dichiarate non scompaiono. Si trasformano in parametri occulti di valutazione del risultato. Il paziente che non ha detto, anche perché non è stato invitato a dirlo, che la sua aspettativa profonda era il recupero completo della sensibilità nel quinto dito, perché senza quella sensibilità non riesce ad accordare il violino e il violino è l’unico dominio che lo definisce come persona, valuterà un risultato chirurgico, altrimenti eccellente, come un fallimento, a causa della discrasia strutturale tra il sistema di valutazione del medico e il sistema di significazione del paziente. 

Questa discrasia produce fenomeni clinici ben documentati ma cognitivamente sotto interpretati: la scarsa compliance alla riabilitazione (il paziente non vede il senso di un esercizio funzionale quando il risultato che gli importa non è funzionale ma identitario), la cronicizzazione del dolore (il dolore come unico linguaggio rimasto per comunicare un’insoddisfazione che non ha altri canali), le dispute medico-legali alimentate non da negligenza ma da aspettative deluse mai esplicitate. 

La psicologia cognitiva chiama questo fenomeno expectation gap: la distanza tra l’outcome atteso ed il percepito, che determina la soddisfazione indipendentemente dal valore assoluto del risultato. Ciò che è poco compreso è che l’expectation gap in molti casi, sicuramente nei traumi della mano, si genera nel momento in cui le aspettative vengono raccolte, o non raccolte, durante il primo incontro. 

La struttura cognitiva del colloquio medico 

Il colloquio medico standard ha una struttura implicita che orienta la raccolta di informazioni in modo decisamente selettivo. Viene raccolta l’anamnesi traumatica (quando, come, con quale meccanismo lesivo), la storia clinica rilevante (comorbidità, terapie in corso), la sintomatologia presente (dolore, limitazione funzionale, parestesie). Tutto ciò che non rientra in questi contenitori cognitivi predisposti viene 

sistematicamente escluso a causa dell’architettura del colloquio, che è stata progettata per estrarre esclusivamente dati diagnostici e informazioni pratiche. 

Anche se l’empatia del medico svolge una funzione importante, non è sufficiente per risolvere questa dolorosa situazione. È necessaria una diversa architettura cognitiva del colloquio, che faccia spazio in modo sistematico a domande di secondo livello. Non cosa non riesce a fare? ma cosa significa per lei non riuscire a farlo? Non quali sono le sue aspettative ma cosa teme di perdere se la guarigione non fosse completa? 

La differenza tra le due modalità di formulazioni è che le prime chiedono informazioni su uno stato, mentre le seconde indagano una struttura di significato altrimenti invisibile. 

Nominare per poter esaminare 

Sono fondamentalmente inadeguato. Sono troppo così. Non sono abbastanza. Jung sosteneva che nominare ad alta voce le proprie convinzioni segrete, come queste, le avrebbe private di gran parte del proprio potere grazie a un meccanismo cognitivo. La nominalizzazione trasforma un processo implicito in un oggetto esplicito. E ciò che diventa esplicito può essere esaminato, messo in relazione e relativizzato. 

In chirurgia della mano, questo principio si traduce in una pratica concreta e sottovalutata: invitare il paziente, prima di discutere la prognosi, a formulare la sua paura peggiore rispetto al risultato. L’aspettativa ottimale viene sempre dichiarata spontaneamente, senza bisogno di chiederla, è socialmente gratificante condividerla, mentre le aspettative negative, i timori di perdita permanente, di disabilità identitaria, o di compromissione di ciò che si ritiene essenziale, vengono occultate perché esprimono vulnerabilità. 

Quando il paziente nomina la sua paura peggiore, accadono due cose simultaneamente. La prima è diagnostica: il medico ottiene informazioni sul sistema di significazione del paziente che non avrebbe potuto ottenere altrimenti. La seconda è terapeutica: la nominalizzazione della paura la rende meno totalizzante. Non può eliminarla, naturalmente, ma può renderla un oggetto di conversazione con cui è più facile avere a che fare. 

Il significato della giornata di oggi 

Quando mi trovo ad adattare la quinta domanda di Jung a un paziente, invece di chiedere il significato della sua vita, chiedo: cosa dà senso alla tua giornata di oggi? Per il paziente con un trauma alla mano, questa domanda ha una forma ancora più circoscritta e urgente: cosa dà senso alla sua giornata ora che il trauma ha interrotto il flusso ordinario dell’esistenza? La risposta a questa domanda, che nessun protocollo di valutazione medica raccoglie, è la mappa del territorio in cui si muoverà la chirurgia e la riabilitazione. È il criterio di priorità tra risultati funzionali concorrenti. In pratica è il parametro rispetto a cui il paziente valuterà, mesi dopo l’intervento, se il percorso di cura ha avuto senso. 

La relazione chirurgo-paziente nel trauma della mano non deve naturalmente diventare psicoterapia, ma certamente deve acquisire consapevolezza dei propri limiti cognitivi strutturali per superarli. 

Ecco allora le domande adattate secondo la mia esperienza al contesto specifico del trauma alla mano. 

“Cosa ha smesso di fare da quando si è fatto male alla mano e non per impossibilità fisica?” 

Abbiamo visto sopra che con questa domanda si cerca di individuare il ritiro volontario da attività che forse sarebbero ancora possibili. 

“Se sapesse con certezza che la guarigione sarà completa, cosa farebbe per prima cosa?” 

La risposta porta alla luce il desiderio più autentico, quello sepolto sotto la paura di sperare. E si trasforma poi in una mappa di priorità riabilitative. 

“Cosa deve poter fare con questa mano perché la sua giornata abbia senso?” 

La domanda è circoscritta alla giornata e non alla vita perché ne adatta la portata alla realtà verificabile e orienta profondamente il medico verso il risultato atteso. Lo chiarisce nel paziente e lo mette a disposizione del medico per la strada da seguire. 

Queste domande precedono e affiancano l’anamnesi come strumento di calibrazione del sistema di significazione del paziente. Nel mio caso sono un modulo pre-visita strutturato, parte integrante fondamentale del colloquio iniziale. 

Le domande giuste forzano la mente a vedere ciò che il paziente aveva sempre evitato. E questo vale anche per il medico. Le domande giuste, poste al paziente, costringono il medico a vedere una dimensione del caso clinico che i suoi strumenti abituali non riescono a mettere in luce, una dimensione che è, altrimenti, in grado di trasformare guarigioni tecnicamente riuscite in fallimenti percepiti. Per cui la mano torna ma il paziente no.